KORE 참가신청서
* 빨간 글씨의 항목은 필수 입력사항입니다.
* 한의원명 * 성명
* 이메일 * 연락처
* 임상 경력 (년) 전문의
□ 증례요약서      ☞ □에 체크하여 주십시오.
* 적응증/질환
* KCD 코드 및 코드명
* 치료 case 수
* 치료내용 분류 한약 약침 부항 기타 ( )
* 임상기술 (처방) 명
주요내용 (치료방법, 처방내역, 절차, 주기 등) * 치료 방법
치료 내역
* 치료 기간
치료 주기
* 효과

(구체적으로 설명해주세요)

* 동일 기간 내 동일 적응증에 대한 양방 치료 여부 있음 ( ) 없음 모름
* 치료 전후 효과 평가 가능 데이터

(예, 사진, 혈액검사)

있음 ( ) 없음

※ 데이터가 있을 경우 자료를 첨부해주세요

사진 파일의 경우 치료전후 사진을 압축하여 각각 첨부해주세요.

용량이 40MB 이상인 경우에는 직접 메일(casereport@kiom.re.kr)로 보내주세요.

치료 전 파일 :
치료 후 파일 :
* 기존 치료와의 차별성 및 특이성
* 향후 해당 기술의 한의계 보급 동의 여부 아니오 ( 사유: )

※ 논문 출간시 처방구성 등 치료 내역이 공개됩니다.

* 환자 연구 활용 동의서 작성 여부 아니오

( 아니오의 경우, 환자 동의서를 다운받아 환자로부터 동의서를 받으셔야 합니다. )

원장님 동의서 :
KORE 참가신청 이유 (증례보고의 목적)
본인은 상기와 같이 KORE에 참가를 신청합니다.